Florence Lot

dimanche 30 mai 2010
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Carine Favier

Nous allons demander à Florence Lot de l’Institut National de Veille Sanitaire de nous présenter les aspects épidémiologiques qui sont en lien avec notre thématique particulière, c’est-à-dire la question des femmes.

Florence Lot

J’ai donc la tâche un peu ingrate de parler d’épidémiologie.

Petit rappel sur le fait que les femmes, au cours des rapports sexuels, sont plus vulnérables face au VIH que les hommes puisqu’il y a effectivement des facteurs biologiques du fait que :

- les zones de muqueuses susceptibles d’être exposées sont plus étendues chez les femmes ;

- il y a une plus grande quantité de liquide sexuel transféré par l’homme et que la charge virale est plus importante dans le liquide séminal que dans le liquide vaginal ;

- il y a des micro-déchirures du tissu du vagin ou du rectum qui peuvent être causées par la pénétration sexuelle ;

- les IST sont souvent asymptomatiques chez les femmes, et qu’elles augmentent le risque de transmission du VIH.

Tous ces facteurs augmentent donc la susceptibilité des femmes vis-à-vis du VIH. À cette vulnérabilité biologique, se rajoute une vulnérabilité socio-économique, qui se caractérise par des difficultés d’accès à l’information et à la prévention, mais aussi dans la négociation de la prévention avec les partenaires.

Je vous présente une diapositive au niveau mondial pour dire que, moins de la moitié de toutes les personnes qui vivent avec le VIH sont de sexe féminin. Dans les régions où les rapports sexuels sont un mode de transmission prédominant, comme en Afrique subsaharienne ou aux Caraïbes, cette proportion est plus importante puisque les femmes représentent la moitié des personnes qui vivent avec le VIH. Il y a de nombreux pays, notamment d’Amérique latine, d’Europe de l’Est et d’Asie, où la proportion de femmes vivant avec le VIH continue de s’accroître au fur et à mesure que le VIH se propage, des populations les plus exposées vers la population générale.

Au niveau de l’Europe, la situation des femmes est beaucoup moins problématique, grâce notamment, à un accès plus large à l’information, à la prévention et aux traitements antirétroviraux. Selon les pays d’Europe, en 2005, les femmes représentent entre 20 et 44 % des nouveaux diagnostics VIH.

La proportion de femmes sur l’ensemble des pays européens a néanmoins augmenté pour passer de 26 % en 1997, à 36 % en 2004 et 35 % en 2005. Nous avons l’impression que cela se stabilise depuis 2004. Il faut savoir que cette augmentation a particulièrement concerné les femmes de 40 à 49 ans, ainsi que celles contaminées par rapport hétérosexuel et celles originaires d’Afrique subsaharienne. Voilà le paysage au niveau de l’Europe et du monde.

En France, depuis le début de l’épidémie et au cours des 20 dernières années, nous observons chaque année une augmentation progressive de la proportion de femmes diagnostiquées. En 2006, 31 % des cas de sida diagnostiqués concernent des femmes. Nous pouvons néanmoins noter que le nombre de cas de sida est relativement stable chez les femmes depuis 1997, autour de 400 chaque année. Cette apparente stabilité est la résultante de deux tendances inverses entre 1998 et 2002 : nous avons observé une diminution du nombre de cas de sida chez les femmes françaises, tandis que dans le même temps, le nombre de cas augmentait chez les femmes étrangères, essentiellement des femmes d’Afrique subsaharienne, notamment du Cameroun, de la Côte d’Ivoire, du Congo, et dans une moindre mesure d’Haïti.

Ce qui fait que, depuis 2001, plus d’un cas de sida sur deux est diagnostiqué chez une femme de nationalité étrangère. En revanche, ce que nous observons aussi, c’est que depuis 2002 le nombre de cas de sida a diminué chez les femmes d’Afrique subsaharienne, tandis qu’il est relativement stable pour les autres nationalités.

Intéressons-nous maintenant à la surveillance du VIH. Ces données sont tirées de la déclaration obligatoire de la surveillance du VIH/sida qui existe en France depuis 2003. On se rend compte que les données confortent celles du sida. En 2006, sur l’ensemble des personnes ayant découvert leur séropositivité, 36 % sont des femmes - un pourcentage comparable à celui de l’ensemble de l’Europe de l’Ouest – et parmi ces femmes, environ la moitié sont d’origine d’Afrique subsaharienne. Un quart des femmes ayant découvert leur séropositivité sont de nationalité française, et les femmes d’une autre nationalité sont essentiellement des femmes du continent américain, et en particulier d’Haïti ; il y a aussi quelques femmes d’Afrique du Nord, d’Asie, d’Europe de l’Ouest, d’Europe de l’Est, mais qui sont présentes dans des effectifs assez comparables. Le mode de contamination quasi exclusif de toutes ces femmes est le fait de rapports hétérosexuels et inconnu pour les autres.

Sur cette diapositive, j’ai distingué les femmes usagères de drogues représentent 1,4 % des découvertes de séropositivité chez les femmes, sachant qu’elles sont pour moitié de nationalité française. Si nous regardons un peu plus les caractéristiques des femmes de ces deux groupes les plus représentés, nous constatons que les femmes d’Afrique subsaharienne sont plus jeunes à la découverte de leur séropositivité - en moyenne 33 ans, que les femmes françaises - en moyenne 39 ans. Elles sont fréquemment dans une situation de précarité puisque seules 17 % d’entre elles ont une activité professionnelle, versus 43 % chez les femmes françaises. Elles vivent en majorité en Ile-de-France, pour 59 % d’entre elles. Des précisions sur le partenaire à l’origine probable de la contamination sont demandées : nous n’avons cette information que pour un quart des femmes d’Afrique subsaharienne ; et pour plus de la moitié des femmes françaises, dont les trois quarts ont été contaminées par un partenaire stable.

La grossesse représente une opportunité de diagnostic de l’infection plus fréquente chez les femmes africaines que chez les femmes françaises, 21 % versus 12 %. Les résultats du test d’infections récentes - test qui permet de savoir si la femme a été contaminée dans les 6 derniers mois ou pas - montrent que les femmes africaines sont peu dépistées dans les six mois qui suivent leur contamination, seulement 8 % d’entre elles, contre 28 % des femmes françaises. Mais au moment de la découverte de la séropositivité, les femmes africaines sont moins souvent à un stade de sida, nous ne pouvons donc pas parler de dépistage plus tardif. 25 % d’entre elles sont contaminées par un sous-type B particulier, sous-type majoritaire en Europe et en France, ce qui est en faveur du fait que des femmes se contaminent en France puisqu’il est pratiquement inexistant en Afrique.

Si nous regardons de façon plus précise les femmes françaises, en s’intéressant notamment à celles qui ont moins de 25 ans et celles de plus de 50 ans, ces dernières représentent le quart de l’ensemble de ces femmes françaises. Les motifs de dépistage diffèrent selon l’âge. Les femmes jeunes sont plus souvent dépistées après l’exposition à un risque. Les femmes de plus de 50 ans paraissent dépistées plus tardivement puisque 47 % d’entre elles le sont au moment de signes cliniques et biologiques et, parmi elles, 28 % sont déjà à un stade clinique de sida lors de la découverte de la séropositivité. Chez les femmes jeunes, seules 3 % sont dépistées à un stade clinique de sida mais cela dépend aussi de la date d’entrée dans la sexualité. La différence est néanmoins très importante. C’est vrai que, chez ces femmes de 50 ans, il y a des choses à faire. Elles ne connaissent pas très souvent le mode de contamination de leur(s) partenaire(s). Autre chiffre important : 20 % d’entre elles ont été contaminées dans les six derniers mois, ce qui représente un pourcentage non négligeable : il y a donc réellement de nouvelles contaminations dans ce groupe. Chez les femmes jeunes, 32 % indiquent un partenaire africain ou caribéen, pour 7 % c’est un partenaire usager de drogues, et un pourcentage très faible pour un partenaire bisexuel.

Regardons maintenant les tendances : le nombre de femmes ayant découvert leur séropositivité diminue depuis 2003, ce qui est plutôt encourageant et plus marqué chez les femmes de nationalité étrangère que chez celles de nationalité française. Tout le problème de la diminution de la découverte de la séropositivité, c’est que cela peut être à la fois dû à une vraie baisse des contaminations, mais cela peut dépendre aussi de la modification de l’accès au dépistage : si les femmes se dépistent moins, nous trouverons effectivement moins de femmes séropositives. Mais comme nous savons globalement que l’activité de dépistage n’a pas tendance à diminuer, ces tendances sont donc tout de même encourageantes.

Après cet état des lieux, je voulais juste montrer trois diapositives sur trois groupes de femmes particulièrement vulnérables. Ce sont des groupes qui éventuellement et/ou partiellement peuvent se recouper.

- Les femmes prostituées : nous savons qu’elles sont particulièrement cachées et vulnérables depuis la loi de sécurité intérieure de 2003. Les données de prévalence sont anciennes, alors que cette population a évolué en termes de lieux de prostitution, d’origines géographiques, etc. Le constat dans les années 90, c’était néanmoins que la prévalence du VIH était surtout très liée à l’usage de drogues par voie intraveineuse. L’étude d’Anne Serre en 1995 avait permis de mettre en évidence la vulnérabilité particulière de ces femmes, liée à la prise de toxiques qui est connue pour altérer la perception de prise de risques. Il y a aussi très fréquemment des problèmes de violence. Les chiffres sont anciens mais le problème demeure malheureusement et va peut-être encore augmenter.

- Les femmes usagères de drogues : les données de l’enquête Coquelicot réalisée en 2004 ont montré que la prévalence du VIH chez les usagers de drogues était globalement de 11 %, sans différence significative entre les femmes et les hommes. L’enquête a aussi mis en évidence la fragilité particulière des femmes face au VIH par rapport aux hommes en raison d’un partage du matériel plus fréquent et de prise de risques lors des rapports sexuels, sachant qu’il y a en plus une synergie dans ces prises de risques. La recherche socio-anthropologique, menée par Marie Joffrey auprès de ces femmes, montre que le conjoint est souvent le détenteur du produit et l’initiateur aux drogues, d’où le manque d’autonomie de ces femmes. Ces femmes usagères de drogues sont particulièrement exposées au VIH puisque 30 % d’entre elles déclarent avoir recours à une forme de prostitution.

- Les femmes migrantes : grâce à l’enquête KABP migrants réalisée par l’INPES en 2005, nous avons des informations notamment sur les femmes d’Afrique subsaharienne. Cette enquête a montré qu’elles étaient dans une situation de forte vulnérabilité en raison d’une moins bonne connaissance des modes de transmission, de beaucoup de fausses croyances, de moins bonnes connaissances des moyens de protection, aussi bien par rapport aux hommes africains qu’à la population générale. Elles ont une moins grande maîtrise de la prévention. Un tiers disent ne pas avoir souhaité leur premier rapport sexuel, 21 % disent avoir été victimes de violences sexuelles. Elles se trouvent dans des situations à risques face au VIH en raison du multi-partenariat de leur(s) conjoint(s), plus souvent simultané par rapport aux femmes de la métropole, et sont plus souvent confrontées à un refus du préservatif.

En France, les données épidémiologiques montrent une tendance à la féminisation de l’infection à VIH en raison de la progression de la contamination hétérosexuelle. Mais cette féminisation semble se stabiliser depuis 2002, comme d’ailleurs dans les autres pays d’Europe de l’Ouest. La transmission du VIH concerne une part importante de femmes d’Afrique subsaharienne relativement jeunes, contaminées par rapport(s) hétérosexuel(s) et surreprésentées en Ile-de-France. Le nombre de découvertes de séropositivité chez ces femmes a néanmoins tendance à diminuer. Leur dépistage se fait rarement dans les mois qui suivent leur contamination mais se fait aussi rarement au stade tardif de sida, sans doute grâce aux opportunités de dépistage lors des grossesses. De plus, nous constatons une tendance prometteuse dans l’amélioration de l’accès au dépistage. Il s’agit, bien sûr, de poursuivre sachant que le contexte politique n’est pas forcément favorable depuis quelque temps. Le fait que des infections soient acquises en France ne doit pas faire relâcher les efforts de prévention en direction de ces femmes. Quant aux femmes françaises qui découvrent leur séropositivité, leur nombre a lui aussi tendance à diminuer depuis 2003, ce qui est aussi plutôt favorable en termes de nouvelles contaminations même si on est toujours un peu prudent par rapport à des modifications éventuelles dans l’accès au dépistage. Les femmes françaises, et en particulier celles de plus de 50 ans dont la proportion augmente, sont dépistées à un stade tardif de l’infection, ce qui pourrait s’expliquer par le fait qu’elles se sentent peu à risques dans la mesure où elles ont souvent été contaminées par le partenaire habituel. Même s’il existe un biais par rapport au recueil de cette variable, il paraît important de ne pas cibler dans le dépistage du VIH la seule femme ayant des partenaires multiples.

En ce qui concerne les femmes particulièrement vulnérables, nous manquons de données sur les femmes prostituées. Un projet d’enquête est à l’étude par la FNARS (la Fédération Nationale pour l’Accueil et la Réinsertion Sociale) afin d’étudier les parcours et les problèmes de santé de cette population. Cette enquête pourrait permettre d’explorer le risque d’exposition au VIH et aux IST de ces femmes.

Concernant les femmes migrantes, l’enquête KABP auprès des femmes africaines a été une réelle avancée. En revanche, il est nécessaire de faire évoluer les représentations relatives à la sexualité auprès des hommes et des femmes de ce continent.

Enfin, l’analyse des trajectoires de vie de l’enquête Coquelicot permet de mettre en évidence la très grande vulnérabilité des femmes pour lesquelles l’un des deux leviers d’action serait d’augmenter leur autonomisation vis-à-vis de leur(s) conjoint(s).

Je vous remercie de votre attention.

Applaudissements de l’assistance.

Nathalie Bajos

Michèle Barzach


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